Ιατρική Αποκατάσταση
Φυσικοθεραπεία - Εργοθεραπεία
Κινητική & Λειτουργική Επανεκπαίδευση
Ιατρός Αποκατάστασης
 
   
Το θέμα Του Μήνα
Κινησιο-Φοβία : αληθινή ή φανταστική κατάσταση

DrΚυριακή ΣΤΑΘΗ

Ιατρός Αποκατάστασης - SeniorFellowshipofEuropeanBoardofPhysicalMedicine& Rehabilitation 

Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

 
Στους πληθυσμούς με χρόνιο πόνο, έχει αποδειχθείότι ο πόνος που συσχετίζεται με φόβο είναι ένα πολύ σημαντικός  προγνωστικός δείκτης της αναπηρίας εξ αιτίας του πόνου.  Επίσης αναφέρεται ότι ο πόνος που σχετίζονται με το φόβο συνεπάγεται μεγαλύτερη ανικανότητα από τον πόνο τονίδιο.
Υπάρχουν διαφορετικοί όροιγια την περιγραφή του πόνου που σχετίζονται με το φόβο :
  • Το 1983, οι Lethemetal. εισήγαγαν τον όρο ''φόβο της αποφυγής'' :μια προσπάθεια να εξηγήσουν πώς και γιατί ορισμένα άτομα αναπτύσσουν ισχυρότερη ψυχολογική αντίδραση στα προβλήματα πόνου  από άλλα.
  • Το 1990,οι Millerκαι Toddεφάρμοσαντις ιδέες για το «φόβο αποφυγής» στο χρόνιο πόνο και στη φυσική κίνηση, και εισήγαγαν τονόρο ''κινησιο-φοβία''  (LundbergM. etall, 2006)
 
Για την καλύτερη κατανόηση του θέματος είναι απαραίτητο να αναφερθούν μερικοί απαραίτητοι ορισμοί :
  • ΚΙΝΗΣΗ, στη φυσική, ορίζεται  η  μεταβολή  της  θέσης  ή  του προσανατολισμού  ενός  σώματος  ως προς ένα δεδομένο σύστημα αναφοράς.  Στο ανθρώπινο σώμα σημαντική είναι  η αδρή κινητική λειτουργία που ορίζεται ως η ικανότητα  εκτέλεσης δραστηριοτήτων που απαιτούν την ενεργοποίηση μεγάλων μυών ή μυϊκών ομάδων.
  • ΠΟΝΟΣ ορίζεται ως σωματικός κόπος, μόχθος, οργανική βλάβη, άλγος, δυσάρεστο συναίσθημα,  συμπόνια, αναστολή δημιουργικότητας, αναπηρία (Λεξικό ΗΛΙΟΥ,1945 -  RattnerJ.,1969 - Schwob  M., 1987)
Υπάρχει μια σειρά συστηματικών παραγόντων που ευνοούν τη μετατροπή ενός Πόνου από Οξύ σε Χρόνιο και τη διατήρησή του στο βάθος του χρόνου.  (SimonsD.G.,1989)  Αυτοί είναι  :
1.  Ενζυμική Δυσλειτουργία - Διατροφική Ανεπάρκεια  : κυρίως με τη μορφή της έλλειψη ουσιών όπως : βιταμίνες του συμπλέγματος Β (Β1, Β6, Β12),   φυλλικό  οξύ,  ηλεκτρολύτες μυικής συστολής (Ca, Mg),  βιταμίνες  Α, D, E, K&  βιταμίνη  C.
2.  Ενδοκρινολογική / Μεταβολική Δυσλειτουργία :  κρύσταλλοι ουρικού οξέως (ουρική αρθρίτιδα),  αναιμία (υποξία), χαμηλά επίπεδα ηλεκτρολυτών (έκπτωση ενζυμικής  λειτουργίας  &  μυϊκής συστολής), υπογλυκαιμία (ίδιος μηχανισμός), πτώση του μεταβολισμού (συσσώρευση γαλακτικού οξέως).
3. Χρόνια Φλεγμονή :εξ αιτίας της πτώσης του αμυντικού μηχανισμού & της χρόνιας συσσώρευσης προϊόντων  φλεγμονής  (χρόνια ιογενής ή βακτηριακή  ή  παρασιτική λοίμωξη)
4. Μετατραυματική  Υπερευαισθησία : με τη μορφή της αυξημένης  ευερεθιστότητας και της ανάπτυξης  συμπεριφοράς πόνου.
5. Ψυχολογικό  Stress:  σχετίζεται  με  χαμηλό επίπεδο αυτο-εκτίμησης, με το λειτουργικό   προσανατολισμό και την επαγγελματική  δραστηριότητα.
6. Ανατομικές  Παραλλαγές :  π.χ. : κοντοί  οπίσθιοι  μηριαίοι,  μακρύ  2ο  μετατάρσιο.
7. Stress  Στάσης :  καθιστής  ή/και  όρθιας, π.χ. σκληρή  επιφάνεια  καθίσματος, ακατάλληλη  θέση ή/και καρέκλα  εργασίας, κλίση  εδάφους κατά τη στάση / βάδιση.
8. Stress  Επαγγελματικής  Δραστηριότητας :π.χ. ανύψωση  ώμων, υπτιασμός  αντιβραχίου (tenniselbow),  βίαιη / δυνατή Σύλληψη  (musician’shand)
 
ΦΟΒΟΣείναι ένα βασικό συναίσθηματου ανθρώπου που προκαλείται από τη συνειδητοποίηση ενός πραγματικού ή πλασματικού κινδύνουή απειλής. Είναι ένας μηχανισμόςπροστατευτικού χαρακτήρα, μια φυσιολογική αμυντική αντίδραση του οργανισμού  χωρίς να απαιτείται συνειδητή σκέψη. (Le Doux, The Emotional Brain, EricA. Kandel, ΝευροεπιστήμηκαιΣυμπεριφορά)
Νευροβιολογία  Φόβου
Η ψυχοφυσιολογική αντίδραση του φόβου είναι αποτέλεσμα διέγερσης ενός αμυντικού συστήματος. Η περιοχή του εγκεφάλουόπου εδράζεται αυτή η αντίδραση είναι η αμυγδαλή, που είναι μέρος του μεταιχμιακού συστήματος(σχετικό με συναισθήματα και συμπεριφορά).  Η αμυγδαλή δέχεται πληροφορίες από το θάλαμο(ενδιάμεσο σταθμό οπτικών, ακουστικών και αισθητικών οδών) και μάλιστα οι πληροφορίες φτάνουν στην αμυγδαλή νωρίτερα από ότι φτάνουν στο φλοιό. Έτσι η άμεση αυτή  προβολή του θαλάμου μπορεί να διεκπεραιώνει σύντομα αρχέγονες συναισθηματικές αποκρίσεις, κάτι που είναι σημαντικό σε περίπτωση κινδύνου.  

 
Με άλλα λόγια εξηγεί το γιατί είμαστε ικανοί να αντιδράσουμε σχεδόν αστραπιαία στον κίνδυνο, προτού προλάβουμε να σκεφτούμε και να συνειδητοποιήσουμε τι συμβαίνει.  Επίσης ο θάλαμος προετοιμάζει την αμυγδαλή να δεχθεί προβολές από ανώτερα φλοιικά κέντρα, όπως είναι ο κοιλιακός έσω προμετωπιαίος φλοιός, που μεταφέρουν πιο πολύπλοκες πληροφορίες για τη γνωστική αντιπροσώπευση του συναισθήματος, ώστε να δημιουργηθεί συνειδητή συναισθηματική εμπειρία. Ειδικά για το συναίσθημα του φόβου, η προβολή του θαλάμου στην αμυγδαλή είναι πολύ σημαντική και μάλιστα οι πληροφορίες που μεταβιβάζει φθάνουν σ’αυτήν ταχύτερα από τις αισθητικές πληροφορίες του φλοιού.  Επομένως, η άμεση αυτή προβολή του θαλάμου επιτρέπει την ταχεία δραστηριοποίηση της αμυγδαλής σε αρχέγονα συναισθηματικά ερεθίσματα, ειδικά υπό το καθεστώς απειλής.
ΦΟΒΙΑ  είναι ο επίμονος και παράλογος ΦΟΒΟΣ. Πρέπει να διακρίνεται από τη σχετική συναισθηματική   αγχώδη διαταραχή που εκδηλώνεται ως εσωτερική ένταση και συνήθως συμβαίνει χωρίς την ύπαρξη οποιασδήποτε εξωτερικής απειλής, απειλής μάλιστα που γίνεται αντιληπτή ως ανεξέλεγκτη ή αναπόφευκτη.  
ΚΙΝΗΣΙΟΦΟΒΙΑ είναι ο  υπερβολικός, παράλογος φόβος για τη σωματική άσκηση και δραστηριότητα, με αποτέλεσμα μια αίσθηση ευπάθειας σε επώδυνο τραυματισμό ή επανατραυματισμό. Το άτομο αποφεύγει τις κινήσεις που πιστεύει ότι θα του προκαλέσουν βλάβη. (Cumingetall,  2009).


Συσχετίσεις ΚινησιοΦοβίας και ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ
Ο επιρρεπής στην κινησιοφοβία ασθενής είναι : δύσκολος,   καταθλιπτικός,  ενοχλητικός, δύστροπος,  εκδικητικός,  κουρασμένος,  αδιάλλακτος, τυρρανικός για το περιβάλλον του, φορτωμένος με φάρμακα.   Κοινωνικά θεωρείται ως δυνητικά ανάπηρος.  Ακολουθεί ένα από τα δύο μοντέλα συμπεριφοράς είτε της «καταστροφής» είτε της «αποφυγής».  Η θέση του απέναντι στη νόσο αποτελεί το πιο σημαντικό εμπόδιο για τη θεραπεία. 


 

Συσχετίσεις ΚινησιοΦοβίας και ΣΥΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ
Οι  Μυοσκελετικές  Παθήσεις  είναι το κύριο υπόβαθρο της κινησιοφοβίας. Το  75% των μυοσκελετικών ασθενών είναι κινησιοφοβικοί. ΚινησιοΦοβία παρατηρείται σε ασθενείς με  Σύνδρομο  Χρόνιας  Κόπωσης, «Ψυχική Δυσφορία» ή/και Κατάθλιψη, Σύνδρομο  DECONDITIONING, Ηλικιωμένους (O'Keeffe, Shaun, 2002 – RajG., 2007)
1. Αυχεναλγία – Ωμαλγία  (σειρές με 12μηνη παρακολούθηση) : Η  κινησιοφοβία εμφανίζει ισχυρή συσχέτιση με  «καταστροφικό» πόνο,  συνύπαρξη αναπηρίας,  συνύπαρξη μυοσκελετικής παθολογίας. Ο πόνος στον ώμο εμφανίζει συσχέτιση με  χαμηλή κοινωνική υποστήριξη και υψηλό βαθμό σωματοποίησης (Feleusetall, 2007-  Raj  G. etall, 2007)
2. Ραχιαλγία –  χαμηλή  Οσφυαλγία (24μηνη παρακολούθηση, μεγάλες σειρές με 1.500 άτομα) : Η  κινησιοφοβία εμφανίζει ισχυρή συσχέτιση με «ψυχική δυσφορία»,αναπηρία ή/και σοβαρό πόνο στην ΕΝΑΡΞΗ,   ύπαρξη «καταστροφικού» πόνου,  διάρκεια επώδυνου επεισοδίου.  Κινησιοφοβία σε συνδιασμό με οσφυαλγία εμφανίζουν συχνότερα οι άνδρες (χωρίς στατιστικά σημαντική σχέση με το φύλο) (PicavetH.S. etall, 2002 - PellsJ. etall, 2007). Υπάρχει και αντίλογος : μελέτη με f. M.R.I. σε πληθυσμό με χρόνια οσφυαλγία δεν κατάφερε να αποδείξει ενεργοποίηση εγκεφαλικών περιοχών φόβου στα άτομα με έντονη κινησιοφοβική συμπεριφορά (BarkeA.etall, 2006)
3. Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης (υπάρχει  πλούσια βιβλιογραφία). Η  κινησιοφοβία εμφανίζει ισχυρή συσχέτιση με  ύπαρξη «καταστροφικής» κόπωσης και  συνύπαρξη αναπηρίας. Η  κινησιοφοβία ή/και η κόπωση εμποδίζουν τη φυσική άσκηση αλλά ΔΕΝ καθορίζουν το καθημερινό επίπεδο δραστηριότητας.  (SchmidtA.J., 2003 -  JoNijs  etall, 2012)
4. «Ψυχική Δυσφορία» –  Κατάθλιψη. Η  κινησιοφοβία εμφανίζει συσχέτιση με σωματοποίηση                   (r= 0,45), φοβική αγχώδη διαταραχή (r= 0,35),διαπροσωπική ευαισθησία (r= 0,25),καταθλιπτική διαταραχή (r= 0,25),ψυχωσική διαταραχή (r= 0,25). (SchmidtA.J., 2003 -  Pells J.et all, 2007).
5. Σύνδρομο DECONDITIONING.Το σύνδρομο είναι το σύνολο πολλαπλών, δυνητικά αναστρέψιμων, αλλαγών στα οργανικά συστήματα που είναι αποτέλεσμα αχρησίας & σωματικής αδράνειας. Σχετίζεται και προκαλείται από τη μείωση της μυϊκής μάζας  (σαρκοπενία), της  μυϊκής δύναμης, της  μέγιστης πρόσληψης οξυγόνου κατά την άσκηση, της  καρδιακής παροχής  κατά την άσκηση και την έκπτωση της ισορροπίας. 
Τα αίτια του συνδρόμου είναι : η καθιστική  ζωή, η έλλειψη  άσκησης, ο κλινοστατισμός σε οξεία νόσο  (μετά από τραύμα ή χειρουργική επέμβαση), η συνύπαρξη ΧΡΟΝΙΟΥ ΝΟΣΗΜΑΤΟΣ (π.χ. : ανοσοκαταστολή, καρκίνος, κατάθλιψη, άνοια, α.ε.ε., καρδιακή ανεπάρκεια, αναπνευστική ανεπάρκεια, οστεοαρθρίτιδα, σακχαρώδης διαβήτης, ακράτειες), ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΩΝ Διαταραχών (αναιμία, ελλείψεις βιταμινών, ιχνοστοιχείων, κ.α.),  ΗΛΙΚΙΑ και ψυχοκοινωνικοί παράμετροι (όπως η στάση ζωής ατόμου, φροντιστών, κ.α.)  (BrownM. etall, 2000 -  O'KeeffeS., 2002 -  SchmidtA.J., 2003 -  JoNijs  etall, 2012).
6.  Η  ΗΛΙΚΙΑ σχετίζεται πολύπλευρα με την κινησιοφοβία. Υπάρχει σειρά αντικειμενικών αιτίων που απειλούν την ασφαλή εκτέλεση της κίνησης, με συνέπεια αποτυχία, πτώσεις και πόνο. Είναι γνωστό ότι η μυϊκή μάζα μειώνεται σταθερά με την ηλικία και οδηγεί σε απώλεια  1 – 2 % μυϊκής δύναμης / έτος. Επίσης με την πάροδο του χρόνου η κίνηση εμποδίζεται από τις σωρευτικές επιπτώσεις χρόνιων παθήσεων, είναι κοινός τόπος ότι  « το  γήρας  είναι  νεανική  πάθηση ».  Οι διατροφικές ανεπάρκειες επιτείνουν το κινητικό έλλειμμα και ενισχύουν τη χρονιότητα του πόνου. Τέλος η έλλειψη δραστηριότητας ή/και άσκησης, αλλά και τα σχετικά γνωσιακά ελλείμματα επιβαρρύνουν την κινητική λειτουργική ανεπάρκεια, στη λογική του  « ό,τι  δεν  χρησιμοποιείς  το  χάνεις »   (BrownM. etall, 2000 -  O'KeeffeS., 2002 -  SchmidtA.J., 2003 -  JoNijs  etall, 2012).
 
Εκτίμηση   ΚινησιοΦοβίας
Η εκτίμηση του ασθενή που εμφανίζει σημεία κινησιοφοβίας θα πρέπει να είναι πολύ προσεκτική και «διακριτική». Η ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ  ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ  οφείλει να είναι αναλυτική ως προς το ιστορικό, την  κλινική εξέταση και πλήρης ως προς τις παραμέτρους της διαφορικής διάγνωσης. Ο εργαστηριακός έλεγχοςθα πρέπει να είναι πλήρης αλλά και αυστηρά επιλεγμένος ώστε να μην παραληφθούν απαραίτητες εξετάσεις αλλά να μην γίνει κατάχρηση ελέγχων, που επανατροφοδοτούν αγχώδεις αντιδράσεις.  Η προσέγγιση θα πρέπει να συνοδεύεται με Test  ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣκαι την αξιολόγηση της ίδιας της κινησιοφοβίας.
Πολλάερωτηματολόγια έχουν αναπτυχθεί για την ποσοτικοποίηση του πόνου που σχετίζονται με τους φόβους μεταξύ των οποίων : το Ερωτηματολόγιο Πεποιθήσεων Αποφυγής Φόβου Fear(FearAvoidanceBeliefsQuestionnaire- F.A.B.Q.), η Κλίμακα Πόνου & Συμπτωμάτων Άγχους (PainAnxietySymptomsScale- P.A.S.S.)  και την Κλίμακατης Tampaγια την Κινησιοφοβία(TampaScaleofKinesiophobia- T.S.K.)   (Milletetall, 1991- SchmidtA.J., 2003 -  CookA.J. etall, 2006-  LundbergM. etall, 2006- Raj  G. etall, 2007 - JoNijs  etall, 2012)

Αντιμετώπιση  ΚινησιοΦοβίας
Η αντιμετώπιση της κινησιοφοβίας προϋποθέτει τη σωστή αναγνώρισή της στη συμπεριφορά του ασθενή. Η ακριβής διάγνωση της τυχόν συνυπάρχουσας επώδυνης παθολογίας οφείλει να ακολουθείται από την ΟΛΙΣΤΙΚΗ αντιμετώπιση.   Η επιλογή της φαρμακευτικής αγωγής θα πρέπει να συνυπολογίζει την πρόληψη της μετατροπής του πόνου από οξύ σε χρόνιο και την πρόληψη  εθισμού στα αναλγητικά.  Η κινητική επανεκπαίδευση οφείλει να προτάσει την άμεση κινητοποίηση και το πρόγραμμα πάντα εξατομικεύεται. Θα πρέπει να δοθεί  προσοχή κατά την επανεκπαίδευση γιατί  οι «καλές πρακτικές ασφάλειας» μπορεί δυνητικά να  συντηρούν το  φαύλο  κύκλο  διαιώνισης  της  κινησιοφοβίαςΗ υποστηρικτική  ψυχοθεραπεία κυριαρχείται από την έκθεση στο φοβικό αντικείμενο. Ο ασθενής ενθαρρύνεται στην  αυτο-παρατήρηση & αυτο-αξιολόγηση του πόνου, αλλά και στην  άμεση κινητοποίηση σε προοδευτικά αυξανόμενη ένταση. (Lundberg M. et all, 2006- Cuming S. et all, 2009- JoNijs  etall, 2012).



Η ιατρική είναι επιστήμη που εξελίσσεται συνεχώς. Οι πληροφορίες που περιέχονται στο δικτυακό τόπο www.kstathi.gr έχουν αποκλειστικό σκοπό την ενημέρωση & την εκπαίδευση, δεν θα πρέπει να θεωρούνται πλήρεις, ούτε να χρησιμοποιούνται ως βάση διάγνωσης & αντιμετώπισης οποιουδήποτε προβλήματος χωρίς υπεύθυνη ιατρική συμβουλή.

Ιατρός Αποκατάστασης, μέλος της Ε.Ε.Φ.Ι.Απ. - Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών
Senior Fellowship of European Board of Physical Medicine & Rehabilitation
U.E.M.S.–Section P.R.M.-European BOARD Expert & Examination Secretary
powered by Web Arts