Ιατρική Αποκατάσταση
Φυσικοθεραπεία - Εργοθεραπεία
Κινητική & Λειτουργική Επανεκπαίδευση
Ιατρός Αποκατάστασης
 
   
Το θέμα Του Μήνα
Αποκατάσταση βασισμένη στην Κοινότητα - Community Based Rehabilitation (C.B.R.) : από τη θεωρία στην πράξη, μια σύγχρονη παλιά πρόκληση

Το πεδίο δράσης της Φυσικής Ιατρικής και Αποκατάστασης (Φ.Ι.Απ.) είναι αρκετά μεγάλο και συχνά εμποδίζεται από κοινωνικό / οικονομικά προβλήματα.
Από τις πιο βαριές περιπτώσεις (όπως η διαχείριση  των ασθενών που βρίσκονται σε ΦΥΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ, των  ατόμων με υπολειμματική Κ.Ε.Κ. ή/και  Άνοια ή/και  ήπιες έως βαριές ΝευροΨυχιατρικές καταστάσεις που δεν είναι δυνατόν να επιστρέψουν στο οικογενειακό περιβάλλον ή πολύ περισσότερο σε συνθήκες αυτόνομης διαβίωσης και εργασίας) ως την κυρία με την εκφυλιστική αρθροπάθεια που δυσκολεύεται σε κτίρια χωρίς ανελκυστήρα  οι απαραίτητες παρεμβάσεις ενάντια στην αναπηρία είναι ιατρο-κοινωνικό πρόβλημα.  Γίνονται «φορτίο»  τόσο για το οικογενειακό, όσο και για το κοινωνικό περιβάλλον.  Σε περίοδο οικονομικής κρίσης ή αν το περιστατικό συμβαίνει σε χώρα του 3ου κόσμου ή των αναπτυσσόμενων χωρών, οι κοινωνικο-οικονομικές συνθήκες συνιστούν από μόνες τους ένα ανυπέρβλητο – κάποιες φορές - εμπόδιο.
 

ΙΣΤΟΡΙΚΗ   ΑΝΑΦΟΡΑ
    Το 1960, στους κόλπους της νεαρής Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (W.H.O. = WorldHealthOrganization/ 07/04/1948 – Γενεύη)  γεννήθηκε η έννοια της Αποκατάστασης της βασισμένης στην Κοινότητα  (C.B.R.  = Community Based Rehabilitation)
 
Η C.B.R. είναι μια στρατηγική που δημιουργήθηκε μέσα από τη συλλογική προσπάθεια του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας και των Ηνωμένων Εθνών για την αντιμετώπιση της φτώχειας και της αναπηρίας σε φτωχούς και υπο-ανάπτυκτες περιοχές σε όλο τον κόσμο. 
Αναπτύχθηκε για να παρέχει υπηρεσίες αποκατάστασης,  εξίσωση των ευκαιριών, και να προωθηθεί την ένταξη στην κοινωνία των ατόμων όλων των ηλικιών, που βιώνουν τη φτώχεια ή την αναπηρία.
Η C.B.R.  υλοποιείται μέσω των προσπαθειών των ατόμων με αναπηρία, των οικογενειών, των κοινοτήτων, της κυβέρνησης, των μη κυβερνητικών οργανώσεων, κ.α.  για την παροχή των απαραίτητων προγραμμάτων και υπηρεσιών για την κάλυψη των αναγκών των ατόμων με αναπηρία μέσα σε μια δεδομένη κοινότητα, με γενικό στόχο η κοινότητα να γίνει ικανή  να διατηρήσει ανεξάρτητα τα δικά της προγράμματα και τις υπηρεσίες της.


Τη δεκαετία του 1970, άρχισαν να τρέχουν πιλοτικά προγράμματα σε χώρες της Αφρικής, της Ασίας  και της Λατινικής Αμερικής.
 
Το 2003, στο Ελσίνκι της Φινλανδίαςυπό την αιγίδα και καθοδήγηση του W.H.O. συγκεντρώθηκαν :  
  • η Διεθνής Οργάνωση Εργασίας
  • η Οργάνωση των Ηνωμένων Εθνών
  • ο Επιστημονικός και Πολιτιστικός Οργανισμός
  •  η ΔιεθνήςΑναπηρία    και
  • η Αναπτυξιακή Σύμπραξη - με κύρια μέλη : το C.B.M., τη  HandicapInternational, την Ιταλική Ένωση AmicidiRaoulFollereau, το Φως για τον κόσμο, τοΝορβηγικό Συνεταιρισμό Αναπήρων και Sightsavers
  • Όλοι αυτοί εργάστηκαν μαζί και ανέπτυξαντις κατευθυντήριες γραμμές για την C.B.R.. Περισσότερα από 180 άτομα και οι εκπρόσωποι των περίπου 300 οργανισμών, κυρίως   χαμηλού εισοδήματος και μεσαίου εισοδήματος, από χώρες όλου του κόσμου, έχουν εμπλακεί στην προαναφερόμενη διαδικασία.
 
Οι κατευθυντήριες γραμμές της C.B.R.:
Ø  Παροχή καθοδήγησηςγια το πώς να αναπτύξουν και να ενισχύσουν τα προγράμματα C.B.R.
Ø  ΠροώθησηC.B.R.ως μια στρατηγική για την κοινότηταμε βάση την ανάπτυξη που αφορά τα άτομα με αναπηρία
Ø  Υποστήριξη των ενδιαφερόμενων φορέων  για την κάλυψη των βασικών αναγκών και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής τωνατόμων με αναπηρία και των οικογενειών τους
Ø  Ενθάρρυνση της ενδυνάμωσηςτων ατόμων με αναπηρία και των οικογενειών
 

 
 
Ποιοί είναι οι στόχοι της C.B.R. ?
  • Να εξασφαλιστεί ότι τα άτομα με αναπηρία είναι σε θέση να μεγιστοποιήσουν τις δυνατότητές τους, ώστε να γίνουν ενεργοί συμμετέχοντες στην κοινωνία και στην κοινότητα.
  • Να δραστηριοποιηθούν ενεργά οι κοινότητες στην προώθηση και προστασία των ανθρωπίνων δικαιωμάτων μέσα από διάφορες αλλαγές στην κοινότητα.
  • Να ενεργοποιηθούν και να ενδυναμώσουν εκείνοι που χρειάζονται στήριξη ώστε να γίνουν αυτάρκεις, ως προς τη διαχείριση και τη συντήρησή τους.
 
Ποιές δράσεις καθοδηγούν μια C.B.R.  προσέγγιση  ?
  • Δημιουργία θετικών στάσεων προς τα άτομα με ειδικές ανάγκες
  • Παροχή υπηρεσιών αποκατάστασης
  • Παροχή δραστηριοτήτων  εκπαίδευσης και κατάρτισης
  • Παροχή υπηρεσιών φροντίδας
  • Πρόληψη αναπηριών, μειώνοντας τις αιτίες της αναπηρίας
  • Διαχείριση, παρακολούθηση και αξιολόγηση των προσπαθειών
Οι δράσεις της C.B.R. αφορούν ΟΛΟΚΛΗΡΗ την ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ και ΟΧΙ μεμονωμένα άτομα.
Βελτιώνοντας τις συνθήκες της Κοινότητας, υποστηρίζει καλύτερα τις Οικογένειες κι αυτές με τη σειρά τους φροντίζουν αποτελεσματικότερα το Άτομο με Ειδικές Ανάγκες.
E   Dolan1995,  Abera2000, Alade2004,  Claussen2005,  Jeyabalan2008,  KuipersP. 2013, VelemaJ.P., 2014
 
 
Το C.B.R. matrix (πλέγμα)  δίνει μια συνολική οπτική αναπαράσταση της C.B.R.. Αποτελείται από πέντε βασικά συστατικά, το καθένα χωρίζεται σε πέντε βασικά στοιχεία.  Κάθε ένα από αυτά τα στοιχεία θα έχουν ένα ειδικό κεφάλαιο στις κατευθυντήριες γραμμές.



Το έργο της C.B.R. χρηματοδοτείται κυρίως από δωρητές. Η αποτελεσματικότητα του έργου της C.B.R. θα πρέπει να αποδεικνύεται τόσο για να ξέρουν οι δωρητές που πάνε τα χρήματα τους αλλά και για να προσελκύονται νέοι χρηματοδότες.
Οι μελέτες όμως που σχετίζονται με τις δράσεις της C.B.R. έχουν πολλά προβλήματα : μεθοδολογικά, πρακτικά και τελικά τεκμηρίωσης.  Όμως αυτά δεν πρέπει να παρεμποδίζουν τη δράση, την ανάπτυξη και την επικοινωνία χρηστών και ειδικών.  Γι’ αυτό το σκοπό αναπτύχθηκαν τα δίκτυα :
 
 
  •  Δίκτυο για την  C.B.R. της Αφρικής  / TheAfricaNetworkC.B.R.(www.afri-can.org)
  •  Δίκτυο για τα αποδεικτικά στοιχεία της δράσης για την Αναπηρία / Afri NEAD (www.afrinead.org)
  •  Δίκτυο έρευνας για την C.B.R. της Ασίας – Ειρηνικού /  (ap-cbr-res-net@googlegroups.com)
                                                                                                                                            E   VelemaJ.P., 2014
 
Το έργο της C.B.R. – ιδιαίτερα για άτομα με διαταραχή των ανώτερων εγκεφαλικών λειτουργιών -  οφείλει να είναι ολιστικό και να  στοχεύει στην κοινοτική συμμετοχή και ολοκλήρωση. Οι βάσεις και οι μεθοδολογίες υποστήριξης της επανένταξης, εμπειρικά τεκμηριωμένες ακολουθούν το Μοντέλο ΑυτοΥποστηριζόμενης Αποκατάστασης (H.H.S.R. : HolisticHabitandSelfRehabilitationΜodel).
 
HolisticHabitRehabilitationχαρακτηρίζεται από τα  σ υ σ τ α τ ι κ ά :  τα  3  P/ Π
Plan/ Σχέδιο: Στρατηγική ή σχεδιασμό για την σταδιακή πρόοδο προς το επιθυμητό αποτέλεσμα.
Practice/ Πρακτική :Επανάληψη (σταθερότητα της μάθησης) της απόδοσης καθιστούν τις εργασίες πολύπλοκες, δυσκίνητες  και βαρετές, αλλά και περισσότερο αυτόματες, αβίαστες και  συνήθεις. Συνήθειες που επιτρέπουν την εκτέλεση των καθηκόντων χωρίς ιδιαίτερη προσπάθεια, την ενέργεια, τη συγκέντρωση, τη μνήμη, κλπ.
Promoting  Attitude/ Προώθηση Στάση :Η διευκολυντική στάση παρέχει κίνητρα & «καύσιμα» για την επιμονή και κινητοποίηση της ενέργειας που χρειάζεται για την ολοκλήρωσή μιας προοδευτικής σειράς από επιθυμητούς αλλά και προκλητικούς στόχους.
 
Τ α   Τ έ σ σ ε ρ α  (4)   R   : Relationship,  Rationale,  Ritual,  Reinforcement
(Σχέση – Λογική – Τελετουργία – Ενίσχυση)
  • Relationship/ Σχέση: Μια ισχυρή, θετική και θεραπευτική σχέση εμπιστοσύνης καλείται να διευκολύνει τη συναισθηματική εμπιστοσύνη, ενώ ηρεμεί τις ανησυχίες και τη συναισθηματική δυσφορία  και εμπνέει την ελπίδα και τη συνεργατική προσπάθεια.
  • Rationale/ Λογική :Μια αξιόπιστη λογική καλείται να προσφέρει έναπιστευτό πρότυπο  θεραπείας και μια λογικά πειστική διαδικασία που θέτει προϋπόθεση τις θετικές προσδοκίες.
  • Ritual/ Τελετουργία :Μια αξιόπιστη μεθοδολογία και το σύνολο των διαδικαστικών παρεμβάσεων που παράγουν μετρήσιμες επιτυχίες για να επιβεβαιώσουν τις προσδοκίες & να ενισχύουν την ελπίδα για  συνέχιση των προσπαθειών.
  • Reinforcement  /Ενίσχυση :Η συνεπής εφαρμογή των ανταμοιβών, όπως λεκτικός έπαινος, χαμόγελα και θετικές χειρονομίες, κ.λ.π.,  τονίζουν και αυξάνουν τους επιθυμητούς στόχους και  κατευθύνουν τα επιτεύγματα.

 
Ο ι    Π έ ν τ ε     Ε ν τ ο λ έ ς     Α π ο κ α τ ά σ τ α σ η ς   :  έχοντας ενσωματώσει τη  Γνωστική Συμπεριφορική Ψυχοθεραπεία προσπαθεί να  νικήσει τηνΚαταστροφική Αντίδραση
  • θα πρέπει να κάνεις μόνονακριβείς &  όχι  ψευδείς συγκρίσεις 
  • θα πρέπει ναμάθεις νέους τρόπους για να κάνεις «παλιά πράγματα»
  • δεν θα πρέπει νασηκώσεις τον εαυτό σου, αλλά θα πρέπει να τον ξαναχτίσεις
  • θα πρέπεινα βλέπεις  την πρόοδο σαν  μια σειρά από μικρά βήματα
  • θα πρέπει να περιμένεις την πρόκληση & να την νικήσεις
 
 
C.B.R.  και  Μελλοντικές  Προκλήσεις
E  Kuipers et al 2013 
Η βασική πρόκληση είναι  ημεταφορά των δεξιοτήτων από τους ειδικούς στους χρήστες  (άτομο-πελάτης, οικογένεια & μέλη της κοινότητας)
Οι επαγγελματίες  για να αναλάβουν  πιο δυναμικό και πιο στρατηγικό ρόλο στην C.B.R. χρειάζονται εξειδικευμένη εκπαίδευση  (Lang, 2011).
Η φιλοσοφία της ενδυνάμωσης των χρηστών  (άτομο-πελάτης, οικογένεια & μέλη της κοινότητας)   είναι κεντρικής σημασίας για την C.B.R., και απαιτεί  αλλαγή στον τρόπο σκέψης των επαγγελματιών υγείας από το να είναι «ειδικός» προς την κατεύθυνση να γίνει «διευκολυντής» και «εταίρος».
Για να γίνει η C.B.R. ένα βιώσιμο μοντέλο για την παροχή των υπηρεσιών υγείας στις βιομηχανικές χώρες, απαιτείται  ένα πλαίσιο ικανότητας, σε συνδυασμό με την ισχυρή ηγεσία για να διευκολυνθεί η μετάφραση της θεωρίας στην πράξη. Επιπλέον, η συνεργασία είναι απαραίτητη μεταξύ των επαγγελματιών, φορείς χάραξης πολιτικής, τα συνδικάτα, τους καταναλωτές, τους εκπαιδευτικούς και τις επαγγελματικές ενώσεις για την υποστήριξη αυτού του μετασχηματισμού (Kendall  etal  2009).


Το ερευνητικό ενδιαφέρον για την C.B.R. (θεωρία, παρεμβάσεις, στοιχεία μετρήσεων, αποτελέσματα)  είναι εμφανές και αυξανόμενο.  Αυτό αντικατοπτρίζεται στις προσκλήσεις για τη βελτίωση της, την αυστηρότητα, την υποβολή εκθέσεων C.B.R. σε έρευνες και αξιολογήσεις (Finkenflugel  etal, 2007),  τις πιο καινοτόμες μεθοδολογίες (Kuipers etal2008).
 
Hεξέλιξη της C.B.R. και η ανταπόκρισή της στις δυναμικές αλλαγές αντανακλάται στις νέες κατευθυντήριες γραμμές C.B.R.  & στο πλαίσιο που προτείνουν ο W.H.O., η U.N.E.S.C.O., & η I.D.D.C.​​ (2010).  Εκεί παρουσιάζεται  το μοντέλο C.B.R. που είναι τώρα έτοιμο να εξεταστεί με μεγαλύτερη αυστηρότητα, που έχει εφαρμοστεί με μεγαλύτερη συνέπεια  & που έχει ενσωματωθεί πιο αποτελεσματικά στη χάραξη της εθνικής και διεθνούς πολιτικής.
Ενώ η εφαρμογή του στις αναπτυσσόμενες χώρες είναι ήδη γεγονός, ηδυνατότητα για μεγαλύτερη εφαρμογή σε οικονομικά ανεπτυγμένες χώρες παραμένει μια πρόκλησηπου θα χρειαστεί περαιτέρω δεσμεύσεις και απαιτεί αλλαγές στο εργατικό δυναμικό, στην εκπαίδευση, στην πολιτική και στις διαρθρωτικές πραγματικότητες (Kendall, et al., 2009).

 
Κυριακή Γ. ΣΤΑΘΗ
Ιατρός Φυσικής Ιατρικής και Αποκατάστασης
MSC,MD,  PhD,  Senior F. E. Board of P.R.M.
Μέλος της Επιτροπής Εκπαίδευσης της Ε.Ε.Φ.Ι. Απ.
 



Η ιατρική είναι επιστήμη που εξελίσσεται συνεχώς. Οι πληροφορίες που περιέχονται στο δικτυακό τόπο www.kstathi.gr έχουν αποκλειστικό σκοπό την ενημέρωση & την εκπαίδευση, δεν θα πρέπει να θεωρούνται πλήρεις, ούτε να χρησιμοποιούνται ως βάση διάγνωσης & αντιμετώπισης οποιουδήποτε προβλήματος χωρίς υπεύθυνη ιατρική συμβουλή.

Ιατρός Αποκατάστασης, μέλος της Ε.Ε.Φ.Ι.Απ. - Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών
Senior Fellowship of European Board of Physical Medicine & Rehabilitation
U.E.M.S.–Section P.R.M.-European BOARD Expert & Examination Secretary
powered by Web Arts